Εξωσωματική γονιμοποίηση

Η Εξωσωματική Γονιμοποίηση είναι η γνωστότερη μέθοδος στον τομέα της Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής, η οποία περιλαμβάνει τη γονιμοποίηση του ωαρίου και την επώασή του στο εργαστήριο. Η εξωσωματική γονιμοποίηση έχει τα ακόλουθα βήματα:

Διέγερση των ωοθηκών με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή

Αρχικά δίδονται φάρμακα που καταστέλλουν την έκκριση της ορμονών FSH και LH, οι οποίες θεωρούνται υπεύθυνες για την ανάπτυξη των ωοθυλακίων (ωαρίων) και την ωορρηξία (φάση καταστολής). Στη συνέχεια χορηγούνται γοναδοτροπίνες (φάση διέγερσης), προκειμένου να αναπτυχθούν πολλαπλά ωοθυλάκια. Σε όλη τη διάρκεια της φάσης αυτής γίνεται παρακολούθηση με διακολπικά υπερηχογραφήματα και μέτρηση ορμονών.

Συλλογή Ωαρίων

Η διέγερση ολοκληρώνεται όταν τα ωοθυλάκια αποκτήσουν το κατάλληλο μέγεθος (διάμετρος μεταξύ 18-20mm) και έτσι προσδιορίζεται η ημέρα και η ώρα της ωοληψίας.  Η ωοληψία πραγματοποιείται διακολπικά με τη βοήθεια υπερηχογραφικής. Η μέθοδος είναι ανώδυνη και απαιτεί απλά ανάπαυση μετά το τέλος της για 30 λεπτά με 1 ώρα. Την ίδια ημέρα συλλέγεται και το σπέρμα του συζύγου σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο. Το δείγμα επεξεργάζεται κατάλληλα ώστε να γίνει η γονιμοποίηση.

Γονιμοποίηση

Η γονιμοποίηση των ωαρίων γίνεται είτε με τη μέθοδο της κλασσικής εξωσωματικής (IVF), είτε με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης (ICSI) ανάλογα με τις παραμέτρους του σπέρματος και το ιστορικό του ζευγαριού.

Κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση IVF (In Vitro Fertilization)

Μετά την ωοληψία, τα ωάρια τοποθετούνται σε επωαστή ρυθμισμένο σε ειδικές συνθήκες καλλιέργειας κυττάρων. Την ίδια μέρα, στο εργαστήριο, προστίθενται σε ένα τρυβλίο ένας συγκεκριμένος αριθμός σπερματοζωαρίων για κάθε ωάριο.Ένα σπερματοζωάριο θα διεισδύσει σε ένα ωάριο και έτσι γονιμοποιείται το ωάριο. Η παρουσία 2 προπυρήνων και 2 πολικών σωματίων μετά από 16 ως 20 ώρες, επιβεβαιώνει την επιτυχημένη γονιμοποίηση.

Μικρογονιμοποίηση ICSI (Ιntracytoplasmic Sperm Injection)

Τα ωάρια μετά την ωοληψία καθαρίζονται από τα κύτταρα που τα περιβάλλουν και μόνο τα ώριμα ωάρια επιλέγονται για μικρογονιμοποίηση.
Σε ένα σύστημα μικροχειριστηρίου, ένα σπερματοζωάριο αναρροφάται στην ειδική μικροπιπέτα και μετά εισάγεται μέσα στο ωάριο. Το γονιμοποιημένο ωάριο ακολούθως φυλάσσεται σε συνθήκες καλλιέργειας κυττάρων σε επωαστή. Συνήθεις ενδείξεις για εφαρμογή του ICSI είναι:
    Ο χαμηλός αριθμός σπερματοζωαρίων μετά την επεξεργασία, λιγότερο από 1,0 εκατομμύριο ανά ml κινητά σπερματοζωάρια
    Η συνεχής παρουσία διάφορων κυττάρων στο σπέρμα, λόγο χρόνιας φλεγμονής
    Οι αυξημένες συγκολλήσεις των σπερματοζωαρίων
    Πολλές αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής

Παραλλαγές της Μικρογονονιμοποίησης αποτελούν οι μέθοδοι γονιμοποίησης IMSI & PICSI

Μέθοδος IMSI
Στην IMSI, με τη βοήθεια ειδικών φακών στα μικροσκόπια επιτυγχάνεται μικροσκόπηση υψηλής ανάλυσης και μεγένθυνσης. Έτσι, υπάρχει λεπτομερής απεικόνιση της κεφαλής και της μορφολογίας των σπερματοζωαρίων και μόνο τα μορφολογικά αρτιότερα από αυτά χρησιμοποιούνται για τη γονιμοποίηση των ωαρίων.
Μέθοδος PICSI
Τρόπος γονιμοποίησης που είναι βασισμένος στην φυσιολογία σπέρματος και ωοκυττάρων, εξ αυτού και η ονομασία Φυσιολογικό ICSI (Physiological ICSI, PICSI). Η μέθοδος αυτή επιτρέπει επιλογή,για τη γονιμοποίηση, σπερματοζωαρίων με σαφώς μειωμένες χρωμοσωμιακές ανωμαλίες και σημαντική βελτίωση της ωρίμανσης του πυρήνα τους.

Επώαση των εμβρύων στο εργαστήριο

Την επόμενη ημέρα (Ημέρα 1η), οι εμβρυολόγοι ενημερώνουν για τον αριθμό των γονιμοποιημένων ωαρίων και το ρυθμό ανάπτυξής τους.  Σε περιπτώσεις που ο αριθμός των γονιμοποιημένων ωαρίων είναι μεγάλος, υπάρχει η δυνατότητα κρυοσυντήρησης σε υγρό άζωτο για χρήση τους από το ζευγάρι στο μέλλον. Η επώαση των γονιμοποιημένων ωαρίων συνεχίζεται και ακολουθεί η εμβρυομεταφορά κατά τη 2η ή 3η ημέρα της επώασής τους.

Επώαση βλαστοκύστεων

Σε ορισμενες περιπτώσεις η εμβρυομεταφορά (ΕΤ) πραγματοποιείται την 5η ή 6η ημέρα επώασης των εμβρύων όταν αυτά βρίσκονται στο στάδιο της βλαστοκύστης. Σε αυτό το στάδιο το κάθε έμβρυο έχει περίπου 120 κύτταρα και είναι το ανώτερο εξελικτά στάδιο που μπορούν να φτάσουν τα έμβρυα στο εργαστήριο (in vitro). Η επιλογή της ημέρας ΕΤ την 5η ή 6η ημέρα έχει πολλαπλούς στόχους:
  •     Την φυσική και καλύτερη επιλογή των ή του εμβρύου που θα γίνει η ΕΤ
  •     Τον καλύτερο συγχρονισμό εμβρύων-ενδομητρίου
  •     Την αποφυγή εμφάνισης του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών
  •     Την διερεύνηση των αιτιών αποτυχίας σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων αποτυχημένων  προσπαθειών Εξωσωματικής Γονιμοποίησης.
 
Προϋπόθεση για την επιλογή της ημέρας εμβρυομεταφοράς αποτελεί η ποιότητα και η μορφολογική εικόνα των εμβρύων την 3η ημέρα της επώασης.

Διάνοιξη διαφανούς ζώνης

Η διαφανής ζώνη προφυλάσσει το αναπτυσσόμενο έμβρυο από μολύνσεις και συγκρατεί τα αρχικά κύτταρα όταν είναι αυτόνομα. Όσο το έμβρυο εξελίσσεται και μετά το στάδιο του μοριδίου (morula) η ζώνη αρχίζει να λεπταίνει και στο στάδιο της βλαστοκύστης διασπάται για να επιτευχθεί η εκκόλαψη και στη συνέχεια η κύηση.Πιθανολογείται ότι με την πολλαπλή ωρίμανση των ωοθυλακίων, τη φαρμακευτική αγωγή, την κρυοσυντήρηση κ.α. η ζώνη είναι αρκετά πιο συμπαγής και διασπάται πιο δύσκολα με τον φυσικό τρόπο.

Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση

Σε περιπτώσεις βεβαρημένου ιστορικού με γενετικές ασθένειες (π.χ. Μεσογειακή αναιμία, κυστική ίνωση, φυλοσύνδετη νόσος) είναι δυνατή η χρήση προεμφυτευτικής διάγνωσης (PGD) μετά τη γονιμοποίηση του ωαρίου και πριν την εμβρυομεταφορά, όταν το έμβρυο βρίσκεται στο στάδιο των 6-8 κυττάρων.  Κατά την ευαίσθητη αυτή διαδικασία απομονώνονται 1-2 κύτταρα (βλαστομερίδια) από τα έμβρυα και ακολουθεί γενετική ανάλυση για τον εντοπισμό των "υγιών" εμβρύων (που δε φέρουν γενετικές ανωμαλίες).

Εμβρυομεταφορά

Μια προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης ολοκληρώνεται με την εμβρυομεταφορά, τη μεταφορά δηλαδή των καλύτερων ποιοτικά εμβρύων στη μήτρα της γυναίκας. Η ακριβής ημέρα της εμβρυομεταφοράς (2η, 3η ημέρα ή στάδιο βλαστοκύστης ) επιλέγεται ανάλογα με τον αριθμό, την ποιότητα και το βαθμό ανάπτυξης των εμβρύων, το ιστορικό υπογονιμότητας και την ηλικία της γυναίκας.

Αποτέλεσμα της προσπάθειας

Ανεξάρτητα από την τεχνική Εξωσωματικής Γονιμοποίησης που ακολουθήθηκε στο εμβρυολογικό εργαστήριο (απλή γονιμοποίηση -IVF, ICSI, PICSI ή PGD) το αποτέλεσμα της προσπάθειας εξακριβώνεται 10-12 ημέρες μετά την εμβρυομεταφορά με μία απλή αιμοληψία. Σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος η αιμοληψία επαναλαμβάνεται 3 ημέρες μετά και ακολουθεί ο πρώτος υπερηχογραφικός έλεγχος της κύησης περίπου ένα μήνα μετά την ημέρα της ωοληψίας.

Τροποποιημένος φυσικός κύκλος

Ο τροποποιημένος φυσικός κύκλος είναι μια καινούργια μέθοδος  και αφορά γυναίκες οι οποίες έχουν φτωχή ανταπόκριση με την ορμονική διέγερση των ωοθηκών δηλαδή παράγουν λίγα ωάρια καθώς και γυναίκες με αυξημένη FSH οι οποίες όμως έχουν ωορρηκτικούς κύκλους.

Στην μέθοδο αυτή γινεται ωοληψία κάθε μήνα του ωαρίου που παράγει η γυναίκα από μόνη της και το οποίο γονιμοποιείται με το σπέρμα του συζύγου. Εάν το έμβρυο που δημιουργηθεί είναι καλής ποιότητας τότε καταψύχεται και επαναλαμβάνεται η ίδια διαδικασία μέχρι να υπαρχουν τουλάχιστον τρία καλά έμβρυα τα οποία μεταφέρονται στην μήτρα.

Αυτή η μέθοδος απευθυνεται σε γυναίκες που δεν παράγουν πολλά ωάρια για διάφορους λόγους με την κανονική εξωσωματική καθώς και σε γυναίκες που η FSH είναι αυξημένη και η anti-mullerian (AMH) είναι ελαττωμένη.

Η γυναίκα με αυτή την μέθοδο δεν επιβαρύνεται καθόλου με ορμόνες και δεν υπάρχει καμία επίπτωση στον οργανισμό της.Η πρόκληση ωορρηξίας εφαρμόζεται σε γυναίκες οι οποίες δεν παράγουν ωάρια στον φυσικό τους κύκλο (στις πιο πολλές περιπτώσεις γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες) καθώς και σε περιπτώσεις που θέλουμε μία γυναίκα να παράγει περισσότερα από ένα ωάρια και συνήθως συνδυάζεται με σπερματέγχυση.

Αντιμετώπιση της υπογονιμότητας με πρόκληση Ωορρηξίας

Η πρόκληση ωορρηξίας γίνεται είτε με χάπια (κιτρική κλομιφαίνη, femara) είτε με ενέσιμα ορμονικά σκευάσματα (γοναδοτροφίνες).Η γυναίκα λαμβάνει την θεραπεία από την ημέρα που θα συστήσει ο ιατρός και στην συνέχεια παρακολουθείται υπερηχογραφικά για την ανάπτυξη των ωοθυλάκιων.H Oμοιοπαθητική μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διαδικασία της Εξωσωματικής Γονιμοποίησης